「里山アドベンチャー」エントリーフォーム
申し込みが完了しますと、主催者より返信のメールがあります。
返信メールの内容は下記のとおりです。
振込みを確認いたしましたら、正式エントリーとさせていただきます。

1)振込先 
  郵便振替
  口座番号 00140−6−462649
  口座名称 里山アドベンチャー実行委員会
  必ず電信扱いでお願いします。

2)振込締切期日 9月30日(火)

3)個人申し込み(\15,000)の場合は、参加申し込み者名義で振り込みください。チーム(\45,000)で一括の場合は、チーム名でお振込願いします。振り込手数料は、ご負担ください。

参加費には、10月4日の昼食と夕食、保険料、お好みアドベンチャーのパス券(2,000円相当)、オリジナルTシャツ(ナイキACGジャパン様提供品)、ラフティング装備レンタル代が含まれます。なお、10月5日の朝食は含まれていませんのでご了承ください。

出発前にウェブサイトを必ずご覧ください。随時、最新情報がアップされています。

  
お名前
お名前
(フリガナ)
サマ
メールアドレス
電話番号
郵便番号
ご住所-1 都道府県、市町村名
ご住所-2 町名など
身長 cm
体重 kg
靴のサイズ cm
性別
生年月日
血液型 型 Rh
特技
座右の銘
  以下の項目はいずれかに必ずチェックを入れてください
参加方法 個人で参加
チームでの申し込みだが、主催者の都合で他のチームに参加しても良い
死んでも1つのチームとして出場したい  
チーム名
チーム名(フリガナ)
事前研修 ナビゲーションの事前研修を
     受講時間
ラペリングの事前研修を
     受講時間
事前研修は参加費に含まれていますので、ご都合があえばぜひ受講してください
  以下の項目はあてはまるもの全てにチェックを入れてください
アドベンチャー ねないでも大丈夫
食べなくても大丈夫
さみしくても大丈夫
さるとしても生きていける
だいたい大丈夫
ナビゲーション 地図をみて迷った事がある
時計には高度計有
コンパスがつかえる
カーナビがついている
なにをかくそうオリエンティアです
MTB もう補助輪はいらない
ママチャリのハンドルは上向きだった
パンクは自分でなおせる
シングルトラックもなんのその
トレトレの常連
駅伝 箱根駅伝をついつい見てしまう
タスキをもらうともえる
MTBで階段が降りれる
週に1度はバタ足をする(プール)
Tシャツのそでをまくってしまう
火おこし ボーイスカウトをやっていた
ガールスカウトになりたかった
火をみるとムラムラする
どっちかというとジカハツデン
にのうでが発達している
ソバ打ち
(打ったものにチェック)
ホームラン
うどん
ヒザ
あいづち
ばくち
協調性 仲良くけんか出来る
バナナを半分あげることが出来る
だじゃれ好きの人ともうまくつきあえる
あげあしをとらない
心を合わせて助け合える
トレッキング 二足歩行が出来る
山登りはけっこういけるくち
暗くても大丈夫
山菜取りが趣味
熊にそーぐーしたことがある
写生 絵が好き
年賀状は筆ペン
絵ごころがある
まごころがある
下ごころもある
射的 サバイバルゲームがマイブーム
ボーリングスコア150以上
狩猟にでた事がある
実はけーさつかんです
集中力がハンパじゃない
懸垂下降 懸垂下降経験有
人生下降経験有
ハーネスをもっている
夜用ハーネスをもっている
「ハング」という言葉を知っている
ラフティング ハイファイブをしたことがある
ホワイトウォーターフローティングポジションを知っている
T-グリップとT-バックの危険性を知っている
J-ストロークで進める
エディーにまかれたい
レンタル希望ギア MTB+ヘルメット \1000
   
シュラフ \500
コンパス (保証金として\2000)
ハーネス+下降器+カラビナ \1000
ハーネスなどの限定数を越えたため受付締め切りました。
メッセージ

お申し込みは10/1(水)に締め切らせていただきました。